INTRODUCCIÓN
La azoospermia es definida como la ausencia de
espermatozoides en el fluido seminal, que puede ser debida a una inadecuada
estimulación hormonal (hipogonadismo hipogonadotrópico), anormalidades
espermáticas u obstrucción. Aproximadamente el 10-15% de la infertilidad por
factor masculino se ha atribuido a azoospermia.
Una vez obtenido el diagnóstico de azoospermia mediante la
realización de entre 2 y 3 seminogramas, su evaluación debe dirigirse a
determinar si es causada por una pérdida de espermatogénesis o por una
obstrucción ductal. Las causas incluyen: obstrucción de los vasos deferentes,
tamaño testicular, FSH sérica (Figura 1).
Figura 1.
Algoritmo para la evaluación del
paciente con azoospermia, (tomada de Urbina. Lerner Biber.
Fertilidad y reproducción asistida. Primera edición. Caracas: Editorial Médica
Panamericana; 2008).
Causas de azoospermia obstructiva: orquidopexia, cirugía
inguinal, escrotal o retroperitoneal, vasectomía, enfermedades de transmisión
sexual, tuberculosis y procesos infecciosos, entre otras. También es
interesante investigar en la familia si hay antecedentes de fibrosis quística,
factor muy importante en la obstrucción.
La azoospermia no obstructiva es el resultado de
la producción de esperma gravemente deteriorado o inexistente:
hipogonadismo hipogonadotrópico, anormalidades espermáticas.
Objetivos de la
recuperación espermática:
- Obtener la mejor calidad de
espermatozoides posible.
- Recuperar un adecuado número de
espermatozoides tanto para uso inmediato como para criopreservación.
- Minimizar el daño al tracto reproductivo de modo que no amenace futuros intentos de recuperación espermática o reconstrucción quirúrgica.
Requerimientos:
El personal del laboratorio de reproducción asistida debe
tener experiencia en ICSI y debe estar presente en el lugar de la recuperación
espermática.
Para realizar métodos de recuperación espermática abierta se
debe contar con instrumental microquirúrgico; mientras que para la recuperación
espermática percutánea, debe contarse con dispositivos de presión negativa que
puedan acoplarse a agujas finas, así como también disponer de instrumental
(pistolas) de biopsia percutánea
Se debe tener disponible un medio de incubación o cultivo
con nutrientes espermáticos como HAM’S F-10.
Por normas internacionales para la criopreservación
espermática se solicitarán previamente exámenes para descartar Hepatitis B,
Hepatitis C, VIH, HTLV 1 y 2, Sífilis, CMV (Citomegalovirus), Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Debe tenerse un microscopio de laboratorio en el sitio donde
se realice la recuperación espermática para determinar el número y la movilidad de
los espermatozoides del esperma obtenido. De igual modo, las técnicas de
recuperación espermática abierta requieren de la disponibilidad de un
microscopio quirúrgico.
Métodos:
Tradicionalmente se realizaba por
biopsia testicular. Este método convencional de extracción de esperma por vía
quirúrgica general, biopsia convencional, ofrece la mejor oportunidad de
recuperar espermatozoides, independientemente de la etiología de la
azoospermia. La
biopsia abierta también permite la escisión de una masa de tejido más grande,
permitiendo el acceso a un mayor número de espermatozoides disponibles para la
congelación. El
principal inconveniente de la biopsia abierta, desde el punto de vista del
paciente, es el tamaño de la herida y el tiempo de curación en comparación con
otras formas de aspiración, a saber, la aspiración con aguja. Por eso,
ahora, se suelen utilizar más otros métodos:
- MESA: Aspiración Espermática
Epididimaria Micro-quirúrgica.
- PESA: Aspiración Espermática
Epididimaria Percutánea.
- TESE: Extracción Espermática
Testicular (sería la biopsia abierta).
- TESA: Aspiración Espermática
Testicular (percutánea).
- TEFNA: Aspiración Testicular
Epididimaria con Aguja Fina (también percutánea).
MESA
(Urbina. Lerner Biber. Fertilidad y reproducción asistida. Primera
edición. Caracas: Editorial Médica Panamericana; 2008). Esta técnica implica la exposición de los túbulos
epididimarios, la apertura microquirúrgica del túbulo y la aspiración del fluido
tubular dentro de una jeringa de 1 cm3 que contiene medio de incubación
espermática.
Para esta aspiración puede usarse un catéter (angiocatéter)
de pequeña talla (22-27 gauge) unido
a una jeringa para desarrollar la aspiración. Es útil deprimir el área abierta
del túbulo epididimario para crear una apertura a partir de la cual el fluido
epididimario pueda ser aspirado. Es necesario administrar al sujeto anestesia
general. Si hay espermatozoides móviles que se
encuentren en el primer sitio, la maniobra se repite, hasta recuperar repetidas
muestras. Típicamente, se recuperan sólo unos pocos microlitros de fluido
porque las muestras de espermatozoides del epidídimo están altamente
concentradas en el fluido del epidídimo (aproximadamente 1 × 10 6 espermatozoides
/ mL).
Los espermatozoides epididimarios obtenidos por este método
sólo son útiles para ICSI.
Los biólogos o demás personal cualificado, pueden congelar los espermatozoides en varios
tubos o pajuelas, para poder ser utilizados en varios intentos de ICSI, y así
disminuir la necesidad de realizar otra MESA, ya que se suelen obtener una gran
cantidad de espermatozoides.
Es la técnica de elección para algunos cirujanos para
recuperar quirúrgicamente espermatozoides debido a la alta concentración y la
calidad de los espermatozoides obtenidos en comparación con la obtención de
espermatozoides testiculares, especialmente en pacientes con obstrucción del
epidídimo irreparable. Los espermatozoides del epidídimo son maduros y
progresivamente móviles, y aspirados del epidídimo son mucho más limpios y
desprovistos de los restos celulares que se ven en las preparaciones de
espermatozoides testiculares. La motilidad de los
espermatozoides del epidídimo hace que la selección de espermatozoides durante la ICSI sea más fácil sin la
introducción de medidas adicionales (como el tratamiento con agentes que
mejoran la motilidad), a diferencia de que estas medidas adicionales pueden ser
necesarias para identificar gametos viables si se utilizan espermatozoides testiculares. En
un estudio comparativo de las dos técnicas de recuperación de espermatozoides
del epidídimo (PESA y MESA), la tasa de recuperación de espermatozoides por
PESA resultó ser del 61%, mientras que por MESA resultó ser del 93%, por lo que
se concluyó con que con la técnica MESA el éxito era mayor.
Aunque, por otros estudios, se ve que es posible que al
realizar MESA puedan encontrarse espermatozoides con una movilidad disminuida o
ausente, por lo que puede ser necesaria la obtención de fluido tubular
epididimario de niveles más altos, o incluso, de conductos deferentes para así
obtener espermatozoides móviles del epidídimo obstruido. La disección es,
entonces, realizada en el extremo caudal del epidídimo y llevada,
proximalmente, hasta que se localicen espermatozoides móviles. Los biólogos
deben informar al cirujano cuando haya sido obtenido un número suficiente de
espermatozoides.
Si hay disparidad en el tamaño de los testículos, el
procedimiento se desarrolla en el testículo más grande; aunque, en ocasiones,
es necesario realizarlo bilateralmente y así obtener espermatozoides para
criopreservación en suficientes alícuotas para futura ICSI (idealmente cada
alícuota debe contener de 250.000 a
Al finalizar el procedimiento, algunos cirujanos cierran
cada incisión en el túbulo epididimario; mientras que otros, simplemente,
cauterizan cada incisión para sellar la abertura.
PESA
(Urbina. Lerner Biber. Fertilidad y reproducción asistida. Primera
edición. Caracas: Editorial Médica Panamericana; 2008). Esta técnica se lleva a cabo mediante una aguja tipo
mariposa de 21 a
22 gauge, la cual puede unirse a una jeringa de tuberculina de 1 cm3 o
acoplarse a una de mayor capacidad (25 cm3) montada en un dispositivo que
permite crear presión negativa de manera sostenida.
A diferencia de MESA, donde el cirujano es capaz
de visualizar los túbulos expuestos del epidídimo, PESA es un procedimiento
ciego. De nuevo, si hay espermatozoides móviles presentes en el primer sitio,
el cirujano extraerá repetidamente muestras.
La aguja es insertada en el epidídimo y se aspira hasta ver
la aparición de una columna o gotas de fluido epididimario, entonces se sujeta
el tubo con el fluido extraído y la jeringa antes de remover la aguja. Este
procedimiento con técnicas de reproducción asistida obtiene tasas de embarazo
equivalentes a aquéllas obtenidas usando recuperación espermática de manera
micro-quirúrgica o por eyaculación. Es importante tener presente que puede
producirse un daño irreversible del epidídimo, lo que impediría una futura
reconstrucción si ésta fuese deseada. En esta técnica se emplea anestesia
local.
PESA puede ser una buena opción para los
pacientes con obstrucción ductal distal al epidídimo.
TESA
(Urbina. Lerner Biber. Fertilidad y reproducción asistida. Primera
edición. Caracas: Editorial Médica Panamericana; 2008). Para los pacientes con azoospermia obstructiva en los que
los espermatozoides no se pueden encontrar en el epidídimo, siempre es posible
encontrar espermatozoides en el testículo.
Puede ser llevada a cabo con los materiales de la PESA. También se
utiliza anestesia local. Una vez introducida la aguja en el testículo y creada
la presión negativa, se mueve la aguja hacia dentro y hacia fuera, sin ser
extraída y en la misma dirección, múltiples veces. Antes de remover la aguja,
la presión negativa es eliminada lentamente para prevenir el aspirado de
túbulos. Después de ser retirada, se separa de la jeringa, se aspira aire en
ésta (de 5
a
Un método alternativo a este es llevar a cabo la TESA
Belker y Schrepferman han encontrado espermatozoides
testiculares viables en un 75% de pacientes con azoospermia obstructiva
tratados con TESA, por eso sus tasas de embarazo resultaron relativamente
altas. En sus primeros 103 casos de TESA con ICSI lograron una tasa de
embarazos clínicos del 30% y una de embarazos a término del 25%. Más
recientemente, muchos centros de fertilidad han reportado tasas de embarazos
clínicos del 40% al 55%, equivalentes a las logradas con esperma eyaculado
normalmente.
TESE
(Urbina. Lerner Biber. Fertilidad y reproducción asistida. Primera
edición. Caracas: Editorial Médica Panamericana; 2008). Es una opción disponible para hombres con azoospermia no
obstructiva que desean tener un hijo genético, consiste en la recuperación
espermática del tejido testicular por alguna forma de biopsia mediante cirugía
abierta. Esta técnica requiere anestesia general.
Puede realizarse por medio de microdisección o mediante la
obtención de tejido testicular; al practicar una escisión de éste con unas
tijeras, una vez realizada la apertura de la albugínea testicular. Con la
microdisección, una mínima cantidad de tejido testicular es escindido y puede
ser recuperada una cantidad suficiente de espermatozoides. Mediante la
obtención de tejido testicular, al realizarse una magnificación óptica pueden
identificarse las zonas avasculares del testículo para ocasionar el menor daño
posible.
En general, el número de espermatozoides obtenidos por
biopsia abierta (TESE) es significativamente mayor que el obtenido por
aspiración con aguja.
La biopsia pretratamiento ha dejado de ser desarrollada en
muchos centros, para llevarse a cabo en el momento de la recuperación
espermática, ya sea previo a un ciclo de FIV con criopreservación o dentro de
un ciclo al tiempo de la obtención de ovocitos. Los hallazgos de la biopsia
diagnóstica son útiles para evaluar la probabilidad de TESE exitosa, pero no
son garantía de que serán encontrados espermatozoides el día de FIV. Se ha
reportado que de un 20% a un 35% de los hombres con azoospermia no obstructiva
tienen espermatozoides en eyaculados previos a TESE.
El patrón espermático más avanzado (no el predominante)
hallado en la biopsia testicular parece estar relacionado con los resultados de
recuperación espermática. Así, se tiene
que se pueden encontrar espermatozoides hasta en un 81% de los casos de
hipoespermatogénesis; en un 42% de aquéllos con arresto de la maduración y en
un 24% de los pacientes con patrón histológico de sólo células de Sertoli.
Schlegel y colaboradores, reportaron recuperación
espermática en pacientes con azoospermia no obstructiva: en el 95% de los
pacientes con hipoespermatogénesis (documentada por previa biopsia testicular),
en el 90% de los que tienen arresto de maduración, en el 30% de los que tienen
sólo células de Sertoli, en el 75% de los hombres con azoospermia obstructiva
debido a criptorquidia, que se someten a TESE, y en el 70% de los hombres con
Síndrome de Klinefelter que se someten a Micro-TESE.
Schlegel encuentra que la microdisección mejora las tasas de
recuperación del 45% (10/22) al 63% (17/27) en una serie secuencial de intentos
de TESE. La muestra por microdisección produjo 160.000 espermatozoides en 9,4 g
En este procedimiento, los túbulos seminíferos dilatados
entre túbulos seminíferos colapsados son los que probablemente contienen
espermatozoides. Aunque con Micro-TESE la recuperación de espermatozoides en azoospermia
no obstructiva es menor que con múltiples biopsias, la microdisección produce
una mayor concentración de espermatozoides, con menos tejido removido.
Las ventajas de la micro-TESE, además de las tasas de
recuperación de espermatozoides superiores, incluyen la prevención de
complicaciones como hematomas, fibrosis, y la producción de andrógenos
alterada.
Un método alternativo descrito por Turek y colaboradores es
el mapeo del testículo por múltiples aspiraciones con aguja fina, que permite
determinar los mejores sitios para, más tarde, desarrollar TESE o TESA; así el
paciente confortablemente tiene acceso a FIV o ICSI sin la incertidumbre y sin
el uso de tejido testicular criopreservado, lo cual puede afectar a la tasa de
embarazo.
Los túbulos seminíferos logrados por TESE o TESA pueden ser
sometidos a disección mecánica para la obtención de espermatozoides y
colocarlos en el medio de incubación de espermatozoides. En muchos centros de
fertilidad, primero se diseca el tejido de los túbulos entre 2 pequeñas agujas
(26 ó 27 gauge), y si no se observan
espermatozoides se procede a hacer una remoción enzimática del tejido. Si sólo
se obtuvieron espermatozoides no móviles, éstos se pueden incubar con
pentoxifilina o puede ser necesario hacer un test de shock hipoosmótico para
seleccionar los espermatozoides viables que serán inyectados en cada ovocito.
TEFNA
(Urbina. Lerner Biber. Fertilidad y reproducción asistida. Primera
edición. Caracas: Editorial Médica Panamericana; 2008). Este otro procedimiento puede utilizarse tanto en la
azoospermia obstructiva como en la azoospermia no obstructiva, en el cual se
combina tanto la aspiración epididimaria como testicular con aguja fina; para
ello, se utiliza una aguja tipo mariposa número 23 conectada a una jeringa de
20 cm3, acoplada a un sistema de succión manual como el anteriormente descrito.
La aguja es introducida dentro de la cabeza del epidídimo y se aplica succión. Cuando el fluido epidimario deja de acumularse en el tubo, la aguja es retirada
y el aspirado vertido en el medio de incubación de espermatozoides. Se utiliza
anestesia local para aliviar las molestias que se ocasionarían en el
procedimiento al sujeto.
Esta técnica parece ser eficiente, fácil de aprender,
permite al operador la posibilidad de llegar a varios sitios intratesticulares,
segura y bien tolerada por todos los pacientes, y podría llegar a considerarse
la primera opción siempre que la recuperación de espermatozoides se intente en
pacientes con azoospermia no obstructiva, según el estudio de Aby Lewin y
colaboradores. Además, aumenta la posibilidad de recuperación de
espermatozoides para ICSI, casi sin reducción en el volumen testicular.
Según el estudio de Bhushan y colaboradores, múltiples
aspiraciones con aguja fina testiculares se han intentado en los hombres con
azoospermia no obstructiva con éxito variable. El éxito de la recuperación de
espermatozoides por TEFNA, según este estudio, depende de la etiología y la
gravedad de la causa subyacente de la azoospermia. En
un estudio prospectivo que compara la eficacia de múltiples biopsias con aguja
con la extirpación testicular abierta, los espermatozoides se recuperaron en
sólo el 14% de los pacientes con azoospermia no obstructiva de múltiples
aspiraciones de aguja, y en el 63% de los pacientes después de la biopsia con
escisión abierta. De este estudio se obtiene que el orden de encontrar
espermatozoides de mayor a menor probabilidad en azoospermia no obstructiva es:
Micro-TESE, TESE, TEFNA, TESA.
CONCLUSIONES
Las ventajas de las técnicas de recuperación espermática
percutáneas (PESA, TESA, TEFNA) es que pueden ser desarrolladas con anestesia
local, lo que minimiza morbilidad, y al mismo tiempo, costes. La ventaja de
MESA es que la cantidad de espermatozoides que puede ser obtenida es mayor,
esto permite la criopreservación de alícuotas extras para posibles futuros
ciclos de ICSI.
Las posibilidades de recuperación de espermatozoides, y de
lograr un nacimiento vivo por ICSI, se incrementan en parejas cuyo sujeto
masculino presenta azoospermia obstructiva, en lugar de azoospermia no
obstructiva.
Para la obtención de espermatozoides testiculares en hombres
con azooospermia no obstructiva, se requiere que el personal del laboratorio de
fertilidad sea adecuado y dedicado, ya que el tejido testicular tiene méritos
para ser examinado en mayor proyección del tiempo, incluso horas y días después
de su extracción en una incubación adecuada, en busca de espermatozoides.
El cirujano debe informar a las parejas de las ventajas y
desventajas de cada una de las técnicas de recuperación espermática, así como
de la posibilidad de criopreservación en un ciclo previo o en el día de la
obtención de los ovocitos. Por último, debe tener la disponibilidad de un lugar
de recuperación espermática en un laboratorio apropiado: con materiales,
equipos y biólogos, u otro personal cualificado, altamente capacitados, además de estar familiarizado con las
preferencias de éstos con respecto al uso de espermatozoides epididimarios o testiculares, criopreservados o frescos.
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Autora:
María Jesús Nieto García.
Análisis Funcional del Espermatozoide.
Máster Universitario en Biología y Tecnología de la Reproducción 2015-2016, Universidad de Oviedo.
