La aneyaculación en la era de la reproducción asistida.

La aneyaculación en la era de la reproducción asistida.

                            Imagen 1: tomada de: http://ideasqueayudan.com/aneyaculacion-afecta-salud-hombres/

Todas aquellas alteraciones/desordenes sexuales de la eyaculación, constituyen un problema de consulta frecuente en el campo de la urología y, en cierta medida un motivo de consulta de gran relevancia a la hora de asistir a consulta médica por parte de los pacientes de sexo masculino. La importancia de este tipo de alteración además de su alta prevalencia radica en un deterioro psicológico en el cual repercuta la calidad de vida de los pacientes, su entorno conyugal y por ende una posible causa de infertilidad. Debido a la complejidad del control en todos aquellos procesos de la función eyaculatoria, las causas de esta patología pueden ser múltiples, lo cual implica que sea necesario un abordaje integral del bienestar biológico y psicosocial del paciente para lograr un manejo adecuado de este problema de fertilidad.

Dentro de aquellos desórdenes sexuales con mayor relevancia en la población masculina, en principio tenemos a la eyaculación prematura o eyaculación precoz, pasando por la eyaculación retardada, eyaculación retrógrada, hasta llegar a la completa incapacidad para eyacular (aneyaculación), siendo esta última de gran importancia a la hora de una pareja poder concebir de forma natural¹. Es aquí donde la medicina reproductiva juega un papel fundamental, ya que todo el personal que labora en un centro de fertilidad está en capacidad de poder utilizar todas aquellas herramientas que estén a su alcance y así llegar al objetivo fundamental; poder encontrar una solución al problema de salud, para que el paciente afectado pueda llegar a procrear de manera natural o artificial.

¿Entonces…Qué es la aneyaculación?

Como se estipuló anteriormente, dentro de los trastornos de fertilidad masculina está la aneyaculación la cual, dentro de los trastornos sexuales masculinos, está en un porcentaje de 1.2%¹. Consiste en la ausencia completa de eyaculación anterógrada o retrógrada debida a una falta de emisión de semen desde las vesículas seminales, la próstata y los conductos eyaculadores hacia la uretra^2,3. Es la ausencia completa de eyaculación la cual comprende dos entidades muy bien distinguibles según se acompañe o no de orgasmo:

-La aneyaculación con orgasmo conservado (la cual llamaremos primaria), se produce por fallo de la expulsión, y suele ser debida a una eyaculación retrógrada.

-La verdadera aneyaculación o eyaculación sin orgasmo (la cual llamaremos secundaria) se produce por un fallo de emisión y de expulsión; aunque puede haber algunas excepciones.

La aneyaculación primaria en general abarca un porcentaje bajo (0,14% en la población general) y suele ir acompañado en la mayoría de las veces de anorgasmia¹. Su etiología se desconoce, pero suele atribuirse a un proceso psicosexual anormal; este diagnóstico se apoya en que no existen alteraciones neurológicas demostrables, ya que los pacientes logran eyacular y tener orgasmo con la masturbación y presentan emisiones nocturnas ^1,3.

Entre las causas de aneyaculación primaria o eyaculación con orgasmo, estas pueden ser congénitas dadas por malformaciones como las extrofias vesicales y las epispadias entre otras ^1,3,4.

En cuanto a la aneyaculación secundaria o eyaculación sin orgasmo, esta puede presentarse por la ingesta de fármacos; los diabéticos están especialmente predispuestos a sufrirla, pero no precisamente la diabetes sea un factor principal para padecer este tipo de patología ³. Su causa más frecuente está relacionada con lesiones medulares, las cuales está representada en un 86% de los pacientes con aneyaculación secundaria.

En un estudio realizado en el año 2002 en más de 2.461 pacientes afectados por este trastorno, sólo el 14% informó que podía eyacular^1,3. También cabe destacar que algunas patologías como la linfanectomía retroperitoneal además de causar eyaculación retrógrada, puede causar aneyaculación (tanto primaria como secundaria)^1,3.

Otros mecanismos de lesión medular como la mielitis y la esclerosis múltiple pueden causar aneyaculación entre otras patologías^1,2,3,5. Ver anexo imagen 2

                      

 Imagen 2: Principales problemas neurogénicos y farmacológicos asociados a la Aneyaculación.

¿Qué hacer en caso de padecer alguno de estos trastornos de fertilidad masculina (Aneyaculación primaria y secundaria)?

Para un completo abordaje sobre este trastorno masculino, es esencial que el paciente acuda a su centro médico conjunto con su profesional de cabecera y en la consulta plantear todas aquellas cuestiones relacionadas con su problema sexual, pues de esta manera el profesional de la salud puede tomar las medidas adecuadas a la hora de llevar el caso.

La forma acorde con el diagnóstico y tratamiento la establece el médico, pero aquí se detalla algunas pautas principales a la hora de seguir un caso:

·         Comprobar si el paciente presenta alguna enfermedad como diabetes, neuropatía, traumatismo e infección genitourinaria. También es importante saber si ha presentado alguna cirugía previa e informar sobre algún régimen de medicamentos que ha tomado o está consumiendo en el momento^1,2,3,4.

·         Exploración física: Se debe realizar una exploración de los genitales externos del varón verificando el grado de sensibilidad en esta zona del cuerpo, eje: sensibilidad en el escroto, los testículos, el periné y reflejos cutáneos a nivel de los músculos etc^1,4.

·         Otras pruebas diagnósticas opcionales: Pueden realizarse pruebas neurofisiológicas y también las necesarias para identificar algún tipo de neuropatía, así como también, es necesario una evaluación psicosexual del varón ^1,3.

¿Se puede llevar a concebir si mi pareja tiene un trastorno de fertilidad como la aneyaculación?

La respuesta es sí. Se puede llegar a concebir. El tratamiento por lo general consiste en recoger espermatozoides para emplearlos en técnicas de reproducción asistida^1,3,4,5. Llegado el momento de elegir un tratamiento se deben de tener en cuenta los aspectos siguientes:

En los casos donde la  aneyaculación es causada por linfadenectomía o neuropatía y la terapia psicosexual en los varones anorgásmicos no funciona de manera adecuada; en todos estos casos existe una terapia llamada vibroestimulación (es decir, la aplicación en el pene con un vibrador) la cual constituye el tratamiento de primera línea para lograr el objetivo deseado en reproducción asistida, ya que esta terapia desencadena el reflejo de la eyaculación y por ende ayuda al proceso de expulsión del esperma^1,3.

Una vez evaluada la seguridad y la eficacia de este procedimiento, los pacientes pueden hacer todo el proceso de vibroestimulación en su propio domicilio y a su vez, de acuerdo con una capacitación sobre la recolecta del semen y su introducción de éste a nivel del tracto vaginal, se puede realizarse una inseminación intravaginal con una durante los días de ovulación. Si la calidad del semen es deficiente, la pareja puede entrar en un programa de reproducción asistida, donde se llevará el caso de acuerdo con los problemas presentes en el individuo^1,2,5,6.

Cuando hay un fracaso por parte de la terapia con vibroestimulación, la electroeyaculación es el tratamiento de elección^1,3,5. Este consiste en la estimulación eléctrica de diferentes nervios ubicados en la zona genital. En el 90 % de los pacientes, la electroestimulación induce la eyaculación, pero, la calidad del semen suele ser baja y la mayoría de las parejas deben entrar en un programa de reproducción asistida ^1,2,3,6.

Si los anteriores procedimientos o métodos no funcionan, ¿Qué debo hacer?

Si alguno de los dos anteriores tratamientos no funciona correctamente o hay fracaso de ellos, pueden recogerse espermatozoides de los conductos seminales por medio de aspiración de los conductos seminíferos o lavado de las vías seminales^1,4,5,6. En casos donde hay algún impedimento para recogerse espermatozoides, se debe de sospechar de procesos de malformación a nivel anatómico, donde lo más conveniente suele ser una biopsia a nivel testicular (dicho procedimiento se realiza solo en las clínicas especializadas en reproducción asistida atendidos y guiados por el personal experto)^1,5.

En conclusión, como hemos leído en este escrito, la medicina reproductiva ha evolucionado a gran escala haciendo de trastornos que hace 30 años eran considerados como impedimentos absolutos a la hora de poder procrear, gracias a los avances científicos dirigidos en la medicina reproductiva, muchas parejas pueden llegar a concebir sin impedimento de algún tipo y por ende conservar su línea genético.

Elaborado por Jared Sotelo Tascón

Estudiante de Máster en Biología y Tecnología de la Reproducción.

Universidad de Oviedo 2018.

Bibliografía:

1.  Tratado de andrología y medicina sexual. Capítulo 80: Anatomía y fisiología de la eyaculación. Clasificación de los trastornos de la eyaculación. Cruz Natalio, San Juan. S. Alberto. Editorial panamericana. Ref:9788498353433. Edición 2012.

2.    Guía clínica sobre infertilidad masculina. G. R. Dohle, T. Dimer. Gimerciman, A. Jun gwirth. Z. Kopa, C. Krausz. Asociación europea de urología. Abril 2010.

3.   Trastornos de la eyaculación. Joaquim Sarquella Geli, Roberto Vilches P, Cristian Palma. CRev,med, clin, condes-2014;25 (1) 129-137.

4.    Eyaculación retrógrada. Rodrigo Enríquez R, Patricio Donoso P, Patricio González S, René Salinas S, Isabel Carrasco F, Luis Roblero S, Gonzalo Duque A. Rev. Ch, obstet. Ginecol. 2004; 69 (5) 368-371.

5.  Anorgasmia y eyaculación primaria: Revisión de un caso clínico. M. Varela Salgado, L. Puparelli Fernández. Rev. Actualidad andrológica. Enero-abril 2010. Vol 10. Número 1, 32-34.

6.   Sociedad Española de Fertilidad y reproducción asistida. Codigo:M-48980-2011. Actualizada en abril del 2011.

Aneyaculación: un problema de fertilidad.

Aneyaculación: Un problema de fertilidad masculina.

Introducción.

Los trastornos de la eyaculación son unos de los problemas de salud sexual de gran importancia, ya que se encuentran dentro de los más frecuentes y de gran relevancia a nivel epidemiológico¹. En este grupo hay una amplia variedad de diagnósticos como la aneyaculación o la hipoespermia², los cuales se presentan a menudo ya en la práctica, han sido menos estudiados por los expertos debido el inconveniente de poder dar una definición adecuada de estas patologías eyaculatorias y por ende su clasificación.

Dada a la gran cantidad de pacientes de sexo masculino que acuden a centros médicos, cuya consulta gira entorno a cualquier tipo de trastorno sexual, los avances en la medicina moderna ha hecho que profesionales de la salud se adentren más a fondo para poder dar una solución a estos eventos, lo cual ha hecho establecer las disfunciones sexuales en tres grupos principales: los trastornos de la erección, los trastornos del deseo y los trastornos de la eyaculación, siendo de esta manera el último grupo, uno de los que epidemiológicamente se encuentra en una alta prevalencia ya que se puede presentar en el pacientes de todas las edades y no solamente aquellos mayores de 40 años³.

Imagen 1 tomada de: http://212.71.247.243/lessons#/lesson-7-slide-0

Anatomía y fisiología de la eyaculación.

Principalmente se debe de establecer que la eyaculación como producto final es importante para la reproducción humana, ya que en ella va contenido los espermatozoides, además de otros componentes importantes para el sustento y mantenimiento de ellos dentro del canal vaginal a la hora de procrear. Es un fluido corporal, cuya cantidad normal oscila entre 1,5-4 ml^4,5, variando de esta manera según el individuo y según la frecuencia de eyaculaciones, ya que entre mayor frecuente sean las eyaculaciones, menor va a ser la  cantidad del volumen del eyaculado.

En cuanto a su origen, este es dado por los testículos en donde da lugar a la espermatogénesis, lo que a su vez contribuye a una secreción del 10% de volumen final del eyaculado. El otro porcentaje restante lo dan las estructuras anatómicas como la vesícula seminal (la cual contribuye con el 60 % del volumen total aproximadamente), la próstata y glándulas accesorias (las cuales aportan el 30 % del volumen total del eyaculado restante^4,5).

En el proceso de la eyaculación se incluyen eventos musculares, neurofisiológicos y químicos, los cuales ayuda o conducen  a este fluido hacia la uretra posterior, donde sale con fuerza hasta salir de la parte distal del pene. Según diferentes estudios, los pasos que se dan para una eyaculación normal son^3,5:

1. Emisión: Se establece como la liberación de los fluidos seminales. Esto abarca los fluidos que van desde la próstata y los ductos eyaculatorios en la uretra posterior. La emisión es el producto de las contracciones de los músculos liso (músculos de la cola del epidídimo, conducto deferente y próstata).

2. Desarrollo de una cámara de presión: El volumen de semen que va a ser eyaculado se acumula en la uretra posterior. Este paso se asocia con la inevitabilidad del proceso de eyaculación; es decir, el tamaño de la uretra llega a aumentar hasta tres veces su calibre y el control cerebral es mínimo.

3. Expulsión: Se conoce como el transporte del volumen seminal desde la uretra en su parte prostática hasta la parte anterior y luego a través del meato urinario hasta el exterior. En esta etapa se producen contracciones clónicas de los músculos estriados periuretrales y del piso pélvico con ritmo de 0.8 segundos aproximadamente.

4. Orgasmo: Es una sensación placentera la cual está asociada con la eyaculación. Es un evento en el cual hay liberación de neurotransmisores que están relacionados con la sensación de bienestar; es decir, existe una relación estrecha entre los eventos que ocurren de forma secuencial en el tiempo, pero que están separados por milisegundos y sin embargo son percibidos por los pacientes (en este caso el varón) como un algo simultáneo.

En cuanto al aspecto molecular, la eyaculación necesita de la participación de diferentes neurotransmisores, cuya expresión equilibrada y coordinada condicionará el efecto final, pues el desequilibrio entre los diferentes neurotransmisores en la sinapsis de las neuronas que controlan este fenómeno traería consigo trastornos como la eyaculación precoz, o en este caso una ausencia de eyaculación conocida como aneyaculación⁵.

Aneyaculación

Aproximadamente, dentro de los trastornos de disfunción sexual en el varón, la aneyaculación abarca un porcentaje de 1.2%^4,5. Este se caracteriza por la ausencia completa de eyaculación, la cual es debida a una falta de emisión de semen desde las vesículas seminales, la próstata y los conductos eyaculadores hacia la uretra^5,6. En la aneyaculación se establecen dos entidades muy bien distinguibles según se acompañe o no de orgasmo:

-La aneyaculación con orgasmo:  se produce por fallo de la expulsión de semen y suele ser debida a una eyaculación retrógrada. Abarca un porcentaje del 0,14% en la población general, y aunque suene contradictorio, suele ir acompañado en la mayoría de las veces de anorgasmia⁴ en un acto sexual con penetración.

Su etiología aún es desconocida, pero suele atribuirse a un proceso psicosexual anormal; o sea, no existen alteraciones neurológicas demostrables ya que los pacientes logran eyacular y tener orgasmo con la masturbación, así como también suelen presentar emisiones nocturnas ^4,5.

Algunos estudios establecen que este tipo de trastorno puede estar relacionado con problemas congénitos dadas por malformaciones, como es el caso de las extrofias vesicales, las epispadias o las imperforaciones de la cloaca a nivel embrionario ^4,5,7.

-Aneyaculación o eyaculación sin orgasmo: se produce por un fallo de emisión y de expulsión; aunque puede haber algunas excepciones no muy claras.  Su causa más frecuente es dada por lesiones medulares las cuales representan un 86% de los pacientes con aneyaculación. También cabe destacar que algunas patologías como la linfanectomía retroperitoneal además de causar eyaculación retrógrada, puede causar aneyaculación, ya que en esta patología se extirpan los nervios simpáticos posganglionares que salen de las cadenas simpáticas y del plexo hipogástrico, inhabilitando o eliminando de esta manera la estimulación eferente para la emisión del semen y el cierre del cuello vesical^4,5. 
Otros mecanismos de lesión medular como la mielitis y la esclerosis múltiple pueden causar aneyaculación entre otras patologías^4,5,6,8. Se ha establecido que la ingesta de fármacos preinscritos para la población de personas que padecen diabetes, están especialmente predispuestos a sufrirla, pero no precisamente la diabetes sea un factor principal para padecer este tipo de patología^3,4,5,8.

Reproducción asistida y Aneyaculación.

Los avances científicos han hecho crear conciencia en la población tanto masculina como femenina sobre la importancia que juega una sexualidad sana en el ámbito de una vida afectiva en las relaciones de parejas; es decir, se ha avanzado en múltiples estudios con cuyo propósito es poder determinar las causas y por ende el tratamiento adecuado de las diferentes disfunciones masculinas que pueden estar padeciendo este grupo poblacional, impidiéndoles llevar desde una vida sexual confiable psicológicamente hasta procesos de no poder concebir de forma natural.

Las técnicas de reproducción asistida aplicadas a este grupo poblacional que padece este tipo de trastorno van desde un abordaje menos invasivo como invasivo:

Entre los menos invasivos se han estipulado la vibroestimulación (la aplicación en el pene de un vibrador) la cual constituye el tratamiento de primera línea para lograr el objetivo deseado en reproducción asistida, ya que en la aneyaculación, la vibroestimulación desencadena el reflejo de la eyaculación y por ende la  expulsión del esperma^4,3. La vibroestimulación es una terapia que en múltiples ocasiones está indicada en casos donde la aneyaculación es causada por linfadenectomía o neuropatía, así como también, en aquellos casos donde la terapia psicosexual en los varones anorgásmicos no funciona de manera adecuada.

En los casos donde la calidad del semen obtenido por este tipo de terapia sea deficiente, la pareja puede entrar en un programa de Reproducción asistida más invasivo, donde se llevará el caso de acuerdo con los problemas presentes en el individuo^4,6,8,9.

Métodos más invasivos.

En cuanto a los métodos más invasivos, el tratamiento por lo general consiste en recoger espermatozoides para emplearlos en las diferentes técnicas de reproducción asistida, estos son llevados para el proceso de fecundación e implantación según sea el método más adecuado estipulado por el médico tratante^4,5,7,8. Cuando se ha elegido la técnica de reproducción asistida adecuada para los pacientes (pareja) se procede a establecer alguno de los dos procesos:

v  Estimulación para la eyaculación por medio de la técnica de electroeyaculación: este consiste en la estimulación eléctrica de los nervios periprostáticos mediante una sonda insertada en el recto, lo que aparentemente no se ve afectado por la integridad del arco reflejo. Se requiere anestesia salvo en caso de lesión completa de la médula espinal. En el 90 % de los pacientes la electroestimulación induce la eyaculación, pero esta suele ser retrógrada en un tercio de los casos y la calidad del semen suele ser baja, por ende, la mayoría de las parejas deben continuar en un programa de reproducción asistida más invasivo ^4,5,6,9.

v  Biopsia testicular. Es una técnica que consiste en recolectar espermatozoides de los conductos seminales por medio de una aspiración de los conductos deferentes, se puede llegar a hacer un lavado de las vías seminales^4,7,8,9. Hay casos donde se encuentran  impedimentos para recoger espermatozoides, lo cual se ha estipulado según diferentes estudios, que este tipo de complicaciones está relacionado con una obstrucción epididimaria o insuficiencia testicular, en donde al paciente por medio de un tratamiento con hormonas y procesos quirúrgicos, puede llegar a recolectar una muestra para ser utilizada en alguna técnica de reproducción.

Situación actual de las técnicas de reproducción aplicadas a la aneyaculación

Todo proceso que impide a un varón poder llevar a cabo fecundar de manera natural es considerado como trastornos o patologías que repercutan en la calidad de vida de estos, así como también en la densidad poblacional, ya que al haber más población con trastornos que afectan el proceso de fecundación, trae consigo una disminución en la taza de población para una localidad o un país. 

Según lo establecido en informes epidemiológicos, en los países industrializados, aproximadamente el 35% de los problemas de fertilidad está asociado a inconvenientes neurofisiológicos, químicos y anatómicos en el varon^3,4,5. Es por eso que trastornos que anteriormente se veían como “inofensivos”, hoy en día son tratados como problemas de salud y a su vez, son modelos para poder abarcar cada día más en procesos de investigación en algunas patologías que se consideran no estar relacionadas con la sexualidad, pero que cada día según los avances de la ciencia, estos trastornos poco estudiados están replanteando la manera como diferentes factores influyen en la vida sexual y reproductiva de las personas.

Las técnicas de reproducción asistida que hoy en día se conocen, da confianza cada vez más en la población, lo cual ayuda a que cada día más personas con problemas de fertilidad acudan de manera segura y confiable a consultas para poder iniciar el tratamiento adecuado.

Para concluir, es de suma importancia poder llegar a conocer estos procesos patológicos y así llegar a evaluar y tratar de una forma acertada a los pacientes con trastornos de la eyaculación. En ocasiones, muchas patologías individualizadas o combinadas como trastornos médicos, psicológicos, procedimientos quirúrgicos y tratamientos con fármacos, pueden interferir de alguna manera en el control central de la eyaculación y en su aferencia periférica, convirtiéndose de alguna manera en trastornos eyaculatorios y por ende en un problema de salud a nivel epidemiológico, es aquí donde las técnicas de reproducción asistida son la única opción viable para que personas con este tipo de disfunción pueda llegar a seguir conservando su linaje genético.

Bibliografía:

1.  Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual. Juan Fernando Uribe Arcila.  urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 30-40, 2013.

2.  Evolución urológica de pacientes con agenesia de sacro: 20 años de seguimiento. José María Abascal Junquera, Joan Conejero Sugrañes, Raul Martos Calvo, Ana Celma Doménech, Carlos Salvador Lacambra y Pascual Zamora Escamez. Urología Neurológica y Urodinámica Arch. Esp. Urol., 59, 6 (595-600), 2006.

3.  Trastornos de la conducta eyaculatoria (tce) en una consulta privada de urosexología. Uribe Arcila, Juan Fernando. urol.colomb. Vol. XVII, No. 2: pp 63-72, 2008.

4.  Trastornos de la eyaculación. Joaquim Sarquella Geli, Roberto Vilches P, Cristian Palma. CRev,med, clin, condes-2014;25 (1) 129-137.

5. Tratado de andrología y medicina sexual. Capítulo 80: Anatomía y fisiología de la eyaculación. Clasificación de los trastornos de la eyaculación. Cruz Natalio, San Juan. S. Alberto. Editorial panamericana. Ref:9788498353433. Edición 2012.

6.  Guía clínica sobre infertilidad masculina. Asociación europea de urología. Abril 2010. G. R. Dohle, T. Dimer. Gimerciman, A. Jun gwirth. Z. Kopa, C. Krausz.

7.   Eyaculación retrógrada. Rodrigo Enríquez R, Patricio Donoso P, Patricio González S, René Salinas S, Isabel Carrasco F, Luis Roblero S, Gonzalo Duque A. Rev. Ch, obstet. Ginecol. 2004; 69 (5) 368-371.

8.  Anorgasmia y eyaculación primaria: Revisión de un caso clínico. M. Varela Salgado, L. Puparelli Fernández. Rev. Actualidad andrológica. Enero-abril 2010. Vol 10. Número 1, 32-34.

9. Sociedad Española de Fertilidad y reproducción asistida. Codigo: M-48980-2011. Actualizada en abril del 2011.