Aneyaculación: un problema de fertilidad.

Aneyaculación: Un problema de fertilidad masculina.

Introducción.

Los trastornos de la eyaculación son unos de los problemas de salud sexual de gran importancia, ya que se encuentran dentro de los más frecuentes y de gran relevancia a nivel epidemiológico¹. En este grupo hay una amplia variedad de diagnósticos como la aneyaculación o la hipoespermia², los cuales se presentan a menudo ya en la práctica, han sido menos estudiados por los expertos debido el inconveniente de poder dar una definición adecuada de estas patologías eyaculatorias y por ende su clasificación.

Dada a la gran cantidad de pacientes de sexo masculino que acuden a centros médicos, cuya consulta gira entorno a cualquier tipo de trastorno sexual, los avances en la medicina moderna ha hecho que profesionales de la salud se adentren más a fondo para poder dar una solución a estos eventos, lo cual ha hecho establecer las disfunciones sexuales en tres grupos principales: los trastornos de la erección, los trastornos del deseo y los trastornos de la eyaculación, siendo de esta manera el último grupo, uno de los que epidemiológicamente se encuentra en una alta prevalencia ya que se puede presentar en el pacientes de todas las edades y no solamente aquellos mayores de 40 años³.

Imagen 1 tomada de: http://212.71.247.243/lessons#/lesson-7-slide-0

Anatomía y fisiología de la eyaculación.

Principalmente se debe de establecer que la eyaculación como producto final es importante para la reproducción humana, ya que en ella va contenido los espermatozoides, además de otros componentes importantes para el sustento y mantenimiento de ellos dentro del canal vaginal a la hora de procrear. Es un fluido corporal, cuya cantidad normal oscila entre 1,5-4 ml^4,5, variando de esta manera según el individuo y según la frecuencia de eyaculaciones, ya que entre mayor frecuente sean las eyaculaciones, menor va a ser la  cantidad del volumen del eyaculado.

En cuanto a su origen, este es dado por los testículos en donde da lugar a la espermatogénesis, lo que a su vez contribuye a una secreción del 10% de volumen final del eyaculado. El otro porcentaje restante lo dan las estructuras anatómicas como la vesícula seminal (la cual contribuye con el 60 % del volumen total aproximadamente), la próstata y glándulas accesorias (las cuales aportan el 30 % del volumen total del eyaculado restante^4,5).

En el proceso de la eyaculación se incluyen eventos musculares, neurofisiológicos y químicos, los cuales ayuda o conducen  a este fluido hacia la uretra posterior, donde sale con fuerza hasta salir de la parte distal del pene. Según diferentes estudios, los pasos que se dan para una eyaculación normal son^3,5:

1. Emisión: Se establece como la liberación de los fluidos seminales. Esto abarca los fluidos que van desde la próstata y los ductos eyaculatorios en la uretra posterior. La emisión es el producto de las contracciones de los músculos liso (músculos de la cola del epidídimo, conducto deferente y próstata).

2. Desarrollo de una cámara de presión: El volumen de semen que va a ser eyaculado se acumula en la uretra posterior. Este paso se asocia con la inevitabilidad del proceso de eyaculación; es decir, el tamaño de la uretra llega a aumentar hasta tres veces su calibre y el control cerebral es mínimo.

3. Expulsión: Se conoce como el transporte del volumen seminal desde la uretra en su parte prostática hasta la parte anterior y luego a través del meato urinario hasta el exterior. En esta etapa se producen contracciones clónicas de los músculos estriados periuretrales y del piso pélvico con ritmo de 0.8 segundos aproximadamente.

4. Orgasmo: Es una sensación placentera la cual está asociada con la eyaculación. Es un evento en el cual hay liberación de neurotransmisores que están relacionados con la sensación de bienestar; es decir, existe una relación estrecha entre los eventos que ocurren de forma secuencial en el tiempo, pero que están separados por milisegundos y sin embargo son percibidos por los pacientes (en este caso el varón) como un algo simultáneo.

En cuanto al aspecto molecular, la eyaculación necesita de la participación de diferentes neurotransmisores, cuya expresión equilibrada y coordinada condicionará el efecto final, pues el desequilibrio entre los diferentes neurotransmisores en la sinapsis de las neuronas que controlan este fenómeno traería consigo trastornos como la eyaculación precoz, o en este caso una ausencia de eyaculación conocida como aneyaculación⁵.

Aneyaculación

Aproximadamente, dentro de los trastornos de disfunción sexual en el varón, la aneyaculación abarca un porcentaje de 1.2%^4,5. Este se caracteriza por la ausencia completa de eyaculación, la cual es debida a una falta de emisión de semen desde las vesículas seminales, la próstata y los conductos eyaculadores hacia la uretra^5,6. En la aneyaculación se establecen dos entidades muy bien distinguibles según se acompañe o no de orgasmo:

-La aneyaculación con orgasmo:  se produce por fallo de la expulsión de semen y suele ser debida a una eyaculación retrógrada. Abarca un porcentaje del 0,14% en la población general, y aunque suene contradictorio, suele ir acompañado en la mayoría de las veces de anorgasmia⁴ en un acto sexual con penetración.

Su etiología aún es desconocida, pero suele atribuirse a un proceso psicosexual anormal; o sea, no existen alteraciones neurológicas demostrables ya que los pacientes logran eyacular y tener orgasmo con la masturbación, así como también suelen presentar emisiones nocturnas ^4,5.

Algunos estudios establecen que este tipo de trastorno puede estar relacionado con problemas congénitos dadas por malformaciones, como es el caso de las extrofias vesicales, las epispadias o las imperforaciones de la cloaca a nivel embrionario ^4,5,7.

-Aneyaculación o eyaculación sin orgasmo: se produce por un fallo de emisión y de expulsión; aunque puede haber algunas excepciones no muy claras.  Su causa más frecuente es dada por lesiones medulares las cuales representan un 86% de los pacientes con aneyaculación. También cabe destacar que algunas patologías como la linfanectomía retroperitoneal además de causar eyaculación retrógrada, puede causar aneyaculación, ya que en esta patología se extirpan los nervios simpáticos posganglionares que salen de las cadenas simpáticas y del plexo hipogástrico, inhabilitando o eliminando de esta manera la estimulación eferente para la emisión del semen y el cierre del cuello vesical^4,5. 
Otros mecanismos de lesión medular como la mielitis y la esclerosis múltiple pueden causar aneyaculación entre otras patologías^4,5,6,8. Se ha establecido que la ingesta de fármacos preinscritos para la población de personas que padecen diabetes, están especialmente predispuestos a sufrirla, pero no precisamente la diabetes sea un factor principal para padecer este tipo de patología^3,4,5,8.

Reproducción asistida y Aneyaculación.

Los avances científicos han hecho crear conciencia en la población tanto masculina como femenina sobre la importancia que juega una sexualidad sana en el ámbito de una vida afectiva en las relaciones de parejas; es decir, se ha avanzado en múltiples estudios con cuyo propósito es poder determinar las causas y por ende el tratamiento adecuado de las diferentes disfunciones masculinas que pueden estar padeciendo este grupo poblacional, impidiéndoles llevar desde una vida sexual confiable psicológicamente hasta procesos de no poder concebir de forma natural.

Las técnicas de reproducción asistida aplicadas a este grupo poblacional que padece este tipo de trastorno van desde un abordaje menos invasivo como invasivo:

Entre los menos invasivos se han estipulado la vibroestimulación (la aplicación en el pene de un vibrador) la cual constituye el tratamiento de primera línea para lograr el objetivo deseado en reproducción asistida, ya que en la aneyaculación, la vibroestimulación desencadena el reflejo de la eyaculación y por ende la  expulsión del esperma^4,3. La vibroestimulación es una terapia que en múltiples ocasiones está indicada en casos donde la aneyaculación es causada por linfadenectomía o neuropatía, así como también, en aquellos casos donde la terapia psicosexual en los varones anorgásmicos no funciona de manera adecuada.

En los casos donde la calidad del semen obtenido por este tipo de terapia sea deficiente, la pareja puede entrar en un programa de Reproducción asistida más invasivo, donde se llevará el caso de acuerdo con los problemas presentes en el individuo^4,6,8,9.

Métodos más invasivos.

En cuanto a los métodos más invasivos, el tratamiento por lo general consiste en recoger espermatozoides para emplearlos en las diferentes técnicas de reproducción asistida, estos son llevados para el proceso de fecundación e implantación según sea el método más adecuado estipulado por el médico tratante^4,5,7,8. Cuando se ha elegido la técnica de reproducción asistida adecuada para los pacientes (pareja) se procede a establecer alguno de los dos procesos:

v  Estimulación para la eyaculación por medio de la técnica de electroeyaculación: este consiste en la estimulación eléctrica de los nervios periprostáticos mediante una sonda insertada en el recto, lo que aparentemente no se ve afectado por la integridad del arco reflejo. Se requiere anestesia salvo en caso de lesión completa de la médula espinal. En el 90 % de los pacientes la electroestimulación induce la eyaculación, pero esta suele ser retrógrada en un tercio de los casos y la calidad del semen suele ser baja, por ende, la mayoría de las parejas deben continuar en un programa de reproducción asistida más invasivo ^4,5,6,9.

v  Biopsia testicular. Es una técnica que consiste en recolectar espermatozoides de los conductos seminales por medio de una aspiración de los conductos deferentes, se puede llegar a hacer un lavado de las vías seminales^4,7,8,9. Hay casos donde se encuentran  impedimentos para recoger espermatozoides, lo cual se ha estipulado según diferentes estudios, que este tipo de complicaciones está relacionado con una obstrucción epididimaria o insuficiencia testicular, en donde al paciente por medio de un tratamiento con hormonas y procesos quirúrgicos, puede llegar a recolectar una muestra para ser utilizada en alguna técnica de reproducción.

Situación actual de las técnicas de reproducción aplicadas a la aneyaculación

Todo proceso que impide a un varón poder llevar a cabo fecundar de manera natural es considerado como trastornos o patologías que repercutan en la calidad de vida de estos, así como también en la densidad poblacional, ya que al haber más población con trastornos que afectan el proceso de fecundación, trae consigo una disminución en la taza de población para una localidad o un país. 

Según lo establecido en informes epidemiológicos, en los países industrializados, aproximadamente el 35% de los problemas de fertilidad está asociado a inconvenientes neurofisiológicos, químicos y anatómicos en el varon^3,4,5. Es por eso que trastornos que anteriormente se veían como “inofensivos”, hoy en día son tratados como problemas de salud y a su vez, son modelos para poder abarcar cada día más en procesos de investigación en algunas patologías que se consideran no estar relacionadas con la sexualidad, pero que cada día según los avances de la ciencia, estos trastornos poco estudiados están replanteando la manera como diferentes factores influyen en la vida sexual y reproductiva de las personas.

Las técnicas de reproducción asistida que hoy en día se conocen, da confianza cada vez más en la población, lo cual ayuda a que cada día más personas con problemas de fertilidad acudan de manera segura y confiable a consultas para poder iniciar el tratamiento adecuado.

Para concluir, es de suma importancia poder llegar a conocer estos procesos patológicos y así llegar a evaluar y tratar de una forma acertada a los pacientes con trastornos de la eyaculación. En ocasiones, muchas patologías individualizadas o combinadas como trastornos médicos, psicológicos, procedimientos quirúrgicos y tratamientos con fármacos, pueden interferir de alguna manera en el control central de la eyaculación y en su aferencia periférica, convirtiéndose de alguna manera en trastornos eyaculatorios y por ende en un problema de salud a nivel epidemiológico, es aquí donde las técnicas de reproducción asistida son la única opción viable para que personas con este tipo de disfunción pueda llegar a seguir conservando su linaje genético.

Bibliografía:

1.  Trastornos de la función eyaculatoria durante 198 meses de revisión en una consulta de medicina sexual. Juan Fernando Uribe Arcila.  urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp. 30-40, 2013.

2.  Evolución urológica de pacientes con agenesia de sacro: 20 años de seguimiento. José María Abascal Junquera, Joan Conejero Sugrañes, Raul Martos Calvo, Ana Celma Doménech, Carlos Salvador Lacambra y Pascual Zamora Escamez. Urología Neurológica y Urodinámica Arch. Esp. Urol., 59, 6 (595-600), 2006.

3.  Trastornos de la conducta eyaculatoria (tce) en una consulta privada de urosexología. Uribe Arcila, Juan Fernando. urol.colomb. Vol. XVII, No. 2: pp 63-72, 2008.

4.  Trastornos de la eyaculación. Joaquim Sarquella Geli, Roberto Vilches P, Cristian Palma. CRev,med, clin, condes-2014;25 (1) 129-137.

5. Tratado de andrología y medicina sexual. Capítulo 80: Anatomía y fisiología de la eyaculación. Clasificación de los trastornos de la eyaculación. Cruz Natalio, San Juan. S. Alberto. Editorial panamericana. Ref:9788498353433. Edición 2012.

6.  Guía clínica sobre infertilidad masculina. Asociación europea de urología. Abril 2010. G. R. Dohle, T. Dimer. Gimerciman, A. Jun gwirth. Z. Kopa, C. Krausz.

7.   Eyaculación retrógrada. Rodrigo Enríquez R, Patricio Donoso P, Patricio González S, René Salinas S, Isabel Carrasco F, Luis Roblero S, Gonzalo Duque A. Rev. Ch, obstet. Ginecol. 2004; 69 (5) 368-371.

8.  Anorgasmia y eyaculación primaria: Revisión de un caso clínico. M. Varela Salgado, L. Puparelli Fernández. Rev. Actualidad andrológica. Enero-abril 2010. Vol 10. Número 1, 32-34.

9. Sociedad Española de Fertilidad y reproducción asistida. Codigo: M-48980-2011. Actualizada en abril del 2011.