Figura 1 A) PESA. El epidídimo se estabiliza entre el dedo índice y el dedo
pulgar. Una aguja unida a una jeringa de tuberculina se inserta en el epidídimo
a través de la piel del escroto (A1), y el líquido se aspira. B) MESA. Después
de la exposición del epidídimo, se abre y se microdissecciona un túbulo
epididimario dilatado. El fluido que emana del túbulo epididimario se
aspira utilizando un angiocatéter unido a una jeringa de tuberculina
(B1). C) Manipulación
en el laboratorio del esperma. Los aspirados se vacían en un tubo
que contiene medio de esperma tamponado y se envían para su examen al
microscopio (C1). Las alícuotas aspiradas se extienden sobre una placa de
Petri y se examinan microscópicamente para confirmar la presencia de
espermatozoides móviles (C2).
MESA
En esta técnica es necesario administrar anestesia general. Típicamente,
se recuperan sólo unos pocos microlitros de fluido porque las muestras de
espermatozoides del epidídimo están altamente concentradas. Los espermatozoides epididimarios obtenidos por este método, sólo son
útiles para una técnica avanzada de reproducción consistente en la inyección literal
de un espermatozoide en un óvulo, cuando existen problemas para que esto se
consiga de forma natural. Como se suele obtener una muestra generosa, se puede
criopreservar en diferentes fracciones para futuros intentos de esta técnica avanzada de reproducción.
PESA
A diferencia de MESA, PESA es un
procedimiento que se realiza a ciegas, además de que en ella se emplea
anestesia local.
Tanto MESA como PESA están
especialmente indicadas para la azoospermia obstructiva.
En un estudio en el que comparaban las
2 técnicas de recuperación de espermatozoides del epidídimo (PESA y MESA), la recuperación
por PESA resultó ser de 61 espermatozoides sobre 100 posibles, mientras que por
MESA resultó ser de 93 espermatozoides sobre 100 posibles, por lo que se
concluyó con que con la técnica MESA el éxito era mayor (3).
Figura 2 A) TESA. Una aguja unida a una jeringa se
inserta de forma percutánea en el testículo. Se crea presión negativa y la
punta de la aguja se mueve dentro del testículo para interrumpir los túbulos
seminíferos y áreas diferentes de la muestra (A1). Una parte de tejido
testicular se aspira, y se utiliza un forceps para eliminar los túbulos
seminíferos que exteriorizan de la piel escrotal (A2). B) TESE. Se
realiza una incisión en la piel de 1-2 cm para permitir la apertura de las capas
escrotales a la túnica. El testículo no se exterioriza del
escroto. Se hace una pequeña incisión en una zona avascular de la túnica
para exponer parénquima testicular. Un fragmento de aproximadamente 5x5 mm
se extirpa. Los fragmentos adicionales pueden ser tomados de la misma
incisión o de diferentes polos testiculares utilizando múltiples incisiones. C)
Manipulación
del esperma en el laboratorio. Las muestras testiculares se
vacían en un tubo que contiene medio de espermatozoides (C1), y el tubo se
transfiere al laboratorio para el procesamiento de tejidos. Los fragmentos
testiculares se lavan para que estén libres de coágulos de sangre, y los
túbulos seminíferos se dispersan mecánicamente usando jeringas con agujas de
tuberculina hasta que no se ven túbulos intactos (C2). Los homogeneizados
testiculares se examinan microscópicamente para confirmar la presencia de
espermatozoides móviles (C3).
TESA
Sería para los pacientes con
azoospermia obstructiva en los que los espermatozoides no se pueden encontrar
en el epidídimo, por lo que se intentarían encontrar en el testículo.
En la TESA
también se utiliza anestesia local.
Belker y Schrepferman encontraron espermatozoides
procedentes del testículo viables en 75 de cada 100 pacientes con azoospermia
obstructiva tratados con TESA.
TESE
Sería para pacientes con azoospermia no obstructiva que
desean tener un hijo que herede su material genético.
TESE requiere el uso de anestesia general.
En general, el número de
espermatozoides obtenidos por biopsia abierta (TESE) es significativamente
mayor que el obtenido por aspiración con aguja.
De un estudio se obtiene que la TESE sería la segunda opción
en el caso de azoospermia no obstructiva, en orden de probabilidad de encontrar
espermatozoides.
Schlegel y colaboradores, comunicaron que consiguieron
espermatozoides en 95 de cada 100 hombres con azoospermia no obstructiva, y en
75 de cada 100 hombres con azoospermia obstructiva mediante TESE.
Pero también, Schlegel encontró que la microdisección
(micro-TESE) mejoraba el número de espermatozoides conseguidos de 10 sobre 22 posibles
a 17 sobre 27 posibles, o lo que es lo mismo, de 45 espermatozoides sobre 100
posibles a 63 espermatozoides sobre 100 posibles, en varias TESE seguidas.
Figura 3 A) micro-TESE. En
estos procedimientos se utilizan el microscopio quirúrgico y la técnica
microquirúrgica. Después de la exteriorización del testículo, se realiza
una sola y gran incisión en una zona avascular de la túnica para exponer el
parénquima testicular (A). La microdisección de los túbulos seminíferos se
lleva a cabo para identificar y eliminar túbulos que tienen más probabilidades
de contener células germinales y la espermatogénesis activa. Una
fotografía tomada en x40-magnificación indica túbulos seminíferos ampliados y
no ampliados (B). Los túbulos agrandados pueden contener espermatogénesis
activa, como se ilustra en la sección transversal de una espécimen
histopatología (B1). Los túbulos no agrandados son más propensos a no
contener la espermatogénesis activa (B2). Las muestras testiculares
extirpadas se envían al laboratorio para su procesamiento y análisis. Manipulación del
esperma en el laboratorio. Los túbulos seminíferos se dispersan
mecánicamente usando jeringas con agujas de tuberculina (C1). Los homogeneizados
testiculares se examinan microscópicamente para confirmar la presencia de
espermatozoides móviles (C2).
Micro-TESE
Con micro-TESE se obtiene un
número abundante de espermatozoides a partir de una mínima cantidad de tejido
testicular en hombres con azoospermia no obstructiva. Es decir, se obtiene una
mayor cantidad de espermatozoides con menos tejido removido, comparando con
TESE.
Las ventajas de la micro-TESE,
además de las tasas de recuperación de espermatozoides superiores, incluyen la
prevención de complicaciones como hematomas, fibrosis, y la producción de
andrógenos alterada.
De un estudio se obtiene que la micro-TESE sería la
primera elección en el caso de azoospermia no obstructiva, en orden de
probabilidad de encontrar espermatozoides.
Figura 4. TEFNA. Una aguja de
calibre fino 23 acoplada a una jeringa de 10 ml se inserta percutáneamente en
el testículo para marcar diferentes áreas. Se aplica una presión negativa y la
aguja se mueve dentro y fuera del testículo sin cambiar la dirección ni sacar
la aguja. Un fragmento de tejido de cada área marcada es vertido en un tubo
previamente identificado que contiene medio de cultivo de esperma.
TEFNA
Este procedimiento puede utilizarse tanto en la azoospermia
obstructiva como en la azoospermia no obstructiva. Se combina la aspiración
epididimaria con la aspiración testicular, empleando una aguja fina.
En esta técnica se emplea anestesia local.
Aunque para algunos sería la primera opción en una azoospermia
no obstructiva, según un estudio TEFNA sería la tercera opción, en orden de
probabilidad de encontrar espermatozoides.
Según un estudio realizado por Bhushan y colaboradores,
múltiples aspiraciones con aguja fina testiculares (TEFNA) se han intentado en
los hombres con azoospermia no obstructiva con éxito variable. El éxito en el
número de espermatozoides conseguidos por TEFNA, según este estudio, depende de
la causa y la gravedad de la azoospermia. En
un estudio realizado desde un punto en el tiempo en adelante, que comparaba la
eficacia de múltiples biopsias con aguja con la extirpación testicular abierta,
los espermatozoides se recuperaron en sólo 14 de los 100 pacientes con
azoospermia no obstructiva de múltiples aspiraciones de aguja, y en 63 de cada
100 pacientes después de la biopsia abierta. De este estudio se obtuvo que el
orden de encontrar espermatozoides de mayor a menor probabilidad en azoospermia
no obstructiva es: Micro-TESE, TESE, TEFNA, TESA.
CONCLUSIONES
Las ventajas de las técnicas de
recuperación espermática percutáneas (PESA, TESA, TEFNA) es que pueden ser
desarrolladas con anestesia local, lo que reduce las molestias, y al mismo
tiempo, costes. La ventaja de MESA es que la cantidad de espermatozoides que
puede ser obtenida es mayor, esto permite la criopreservación de muestras
extras para posibles futuros ciclos de la técnica avanzada de reproducción consistente en la introducción literal de
un espermatozoide en un óvulo.
Las posibilidades de recuperación de
espermatozoides, y de lograr un nacimiento vivo por esta técnica avanzada de reproducción, se incrementan en parejas
cuyo hombre presenta azoospermia obstructiva, en lugar de azoospermia no
obstructiva.
Imagen obtenida de Wikipedia.
Según el tipo de azoospermia, se puede recurrir a una
técnica u otra:
En la azoospermia obstructiva, a su vez, según el tramo
afectado, se puede optar por una técnica u otra. Se puede, por ejemplo,
realizar la recuperación por PESA, pero si no es posible obtener
espermatozoides del epidídimo, se podrían obtener del testículo con TESA.
En la azoospermia no obstructiva, podría emplearse para la
recuperación de espermatozoides, la micro-TESE, por ejemplo.
Imagen obtenida de Wikipedia.
FUENTE DE LA FOTOGRAFÍA DE TEFNA:
Disponible a: 05/01/2016 A las 17:28 horas.
El resto de fotografías están tomadas de este artículo:
Sandro C. Esteves Ricardo Miyaoka. Ashok. Sperm retrieval techniques for assisted
reproduction. ANDROFERT, Andrology and Human Reproduction Clinic (SCE, RM),
Campinas, São Paulo, Brazil and Center for Reproductive Medicine, Glickman
Urological and Kidney Institute (AA), Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA.
Vol. 37 (5): 570-583, September - October, 2011.
A excepción de las imágenes de Wikipedia, donde debajo ha quedado escrita la procedencia.
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2013 Feb; 68(Suppl 1): 131–140. Doi: 10.6061/clinics/2013(Sup01)15.
4. Sandro C. Esteves Ricardo
Miyaoka. Ashok. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction.
ANDROFERT, Andrology and Human Reproduction Clinic (SCE, RM), Campinas, São
Paulo, Brazil and Center for Reproductive Medicine, Glickman Urological and
Kidney Institute (AA), Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA. Vol. 37 (5):
570-583, September - October, 2011.
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Autora:
María Jesús Nieto García.
Análisis Funcional del Espermatozoide.
Máster Universitario en Biología y Tecnología de la Reproducción, 2015-2016, Universidad de Oviedo.
